在糖尿病众多的并发症中最常见的是周围神经病变。尽管您的血糖控制良好,周围神经病变也会发生。随着病情进展,60-90%的病人会发生周围神经病变。一旦糖尿病性周围神经病变发生,它会逐渐加重。糖尿病患者可能会发生多种不同的神经病,其中最常见的一种首先影响足部然后是手部。通常,患者会察觉到感觉的变化。例如:手指或足趾的麻木或刺痛,起初,这些症状会间断发生,之后症状会持续存在并且会导致病人失眠或从睡梦中惊醒。经过一段时间后这些症状会加重到出现感觉缺失。因此,病人不能感觉到鞋子是否过紧,浴盆内水温过热还是过冷,同时肌力也会发生变化。足部肌力减弱会导致患者摔倒或足弓塌陷。手部肌力减弱患者会出现手的协调性变差和经常掉东西例如不能启开瓶子或用钥匙开门。神经病是足部溃疡和感染发生的主要原因。同时也是患者足趾截肢以及某些严重病人截肢的主要原因。一、为什么糖尿病性周围神经病变患者的外周神经会受压?外周神经起始于脊髓并支配手指及足趾。在这条通路上,存在多处解剖性狭窄。每个人都存在这些生理性狭窄。如尺神经管及腕管以及膝旁及踝内存在的相似狭窄部位。很多人天生这些生理性管道就比较狭窄所以神经在其内较易受压。如小的腕管或管道内有一条多余肌肉走行。以下两个因素可以解释为何糖尿病患者外周神经易于受压。1、糖尿病患者的外周神经是肿胀的。正常情况下血糖进入神经内来提供能量并转化为果糖,高血糖导致糖尿病患者的外周神经中果糖堆积。果糖的分子式决定它易于结合水。所以水被汲入神经内导致神经肿胀。这一现象在1978年就得以证实。所以可以设想如果在一个解剖狭窄处神经肿胀,那么神经就会受压并产生症状。2、糖尿病患者的神经内的传递系统失调。神经内充满多种物质可以使重要化学信息在神经内传递。信息传递才能够使中枢神经了解远端的情况。如果神经受到损伤如受压时,它的细胞膜需要重建,这些修复蛋白需要沿神经内的微管蛋白向下游传递。早在1979年,就有报道表明糖尿病患者神经中的这种顺行性轴浆运输功能障碍。这意味着,糖尿病患者体内受损的神经难以自我修复,所以外周神经受压后神经难以修复并因此产生症状。二、神经受压的症状是什么?在神经支配区域会感到麻木或刺痛,如果腕管内正中神经受压,就会导致正中神经所支配各个手指出现症状,这称为腕管综合征。因为正中神经支配的肌肉少,所以腕部正中神经受压后患者可能仅仅发觉拇指运动减少。支配小指的神经称为尺神经。它可以在肘部或在腕管旁的一个小的管道内受压。因此,如果发觉小指麻木或刺痛就可以明确尺神经受压。因为尺神经支配许多重要的肌肉所以腕部尺神经受压会导致夹指或手指运动障碍。如果尺神经在肘部受压也就是肘管综合征会导致夹指及握持功能减退并失去协调性。在足部,与腕管相似的问题称之为跗管综合征,它是指足踝部骨性管道内胫后神经受压。胫后神经支配全部足底包括足跟。受压会导致足跟足弓以及足底足趾的麻木及刺痛。足部感觉缺失会导致平衡失调使患者易于跌倒。三、周围神经病变与神经受压二者之间有那些关系?糖尿病人最常见的神经病变也就是糖尿病性神经病其主要症状表现为袜套样神经分布区域感觉缺失这意味着患者手掌手背均受到影响。这些变化会上沿至肘部并累及所有手指。就足部来说,足背与足掌也同时受到影响。这些症状同样也可以上升至膝部并累及所有足趾。神经病通常为四肢对称发生,症状常由足部开始。与之相比,神经受压常被认为是下肢或上肢单一神经受压并且其症状常为上肢或下肢的一部分麻木。神经受压所导致的麻木与神经病性麻木之间的差别是过去医生们认为糖尿病性神经病并非由神经受压所致的一个主要因素。我们已经了解到糖尿病人的周围神经易于受到压迫并且也知道每个人都存在多处生理性狭窄,所以糖尿病人的上下肢可能存在多处神经受压。如果事实如此,那么外周神经走行中多处受压就会发生袜套样分布的麻木与刺痛症状。从另一个角度来看,神经病和神经受压的关系是,由于糖尿病人的某些代谢异常导致了神经病变,而神经病变又为神经受压的发生创造了条件。众所周知,神经受压迫可以导致麻木、刺痛和肌力下降。因此,神经受压很有可能是以神经病变为基础的。这意味着在病程的某些阶段,神经病变和神经受压是同时存在的,但是症状可能是由于神经受压而产生的。四、糖尿病性周围神经病变应该如何治疗?对神经受压迫(如患有腕管综合征)的病人经常采取的手术也可以用于糖尿病人的治疗,从而恢复他们的感觉和肌力。周围神经减压术可以在手臂,手,腿和脚上进行,通过切开韧带或纤维组织松解神经通路上的受压部位。这使神经所受的压迫减轻,改善神经的血供,并使神经可以随邻近关节的运动而滑动。对糖尿病人周围神经的减压可以改变糖尿病神经病的自然病程,因为正是神经局部受压导致临床症状的发生。周围神经减压术并不能解决代谢异常性神经病变(这种代谢异常使神经易于受到压迫)。但是如果在神经受压的早期即接受减压术,可以恢复神经的血运,使麻木和刺痛的症状消失,并使肌力得到恢复。如果在神经受压晚期进行减压术,这时神经纤维已经开始死亡了,但是减压手术仍然能有助于神经的再生。当然,如果您一直等到病变很晚期才进行手术,则很难恢复。如果您的脚上已经有溃疡了,或是已经因此行了截趾术,那么感觉基本上不可能恢复,因为这时候神经的损伤已经是不可逆的了。五、哪些患者适合进行这种手术?通过这种手术以恢复感觉和肌力最合适的人选是刚刚开始感觉到手足麻木和刺痛,不能保持平衡或不能控制手脚某些肌肉的糖尿病人。这些病人必须接受检查以确定感觉和运动丧失的程度。六、手术大约需要多少时间?大约是2小时。您可能需要在恢复室再呆1个小时。这些时间可能由于病情的不同而略有差异。七、必须接受全麻吗?通常全麻可能会更好一些。如果是下肢手术,也可以考虑椎管麻醉。椎管麻醉时您常常会感到昏昏欲睡,但是呼吸是自主的。也可以进行局麻。这种麻醉时可以通过静脉注射某些药物让您睡觉。您的医生和麻醉师会决定最佳的麻醉方式。八、这个手术很痛苦吗?这个手术的痛苦不是很大。一方面因为手术过程中您被麻醉了,另一方面,这个手术并不会进入关节腔。这个手术常常只是切开皮肤和一些韧带,而这并不会太痛苦。
1、头面部多汗是怎么回事?头面部多汗俗称“蒸笼头”,即形象地描绘多汗的头部象蒸包子的蒸笼一样,水汽冒个不停。其实,所谓的“蒸笼头”也不过是多汗症的一种表现形式,和手汗症没啥两样,都是多汗症的局部表现而已。一般情况下,出汗是人体的一种正常散热反应,由植物神经系统中的交感神经控制。当环境温度或身体温度超过人体自身的体温设定点后,为防止体温进一步升高,交感神经活动起来,支配人体的汗腺分泌,通过汗液蒸发来带走热量降温。出汗因人而异。在相同的环境温度下,有些人出汗多,有些人出汗会少些。但当环境温度不高,正常情况下无需出汗来散热降温而仍旧大汗淋漓时,就被称为“多汗症”了。多汗症又被分为两类:原发性多汗和继发性多汗。原发性多汗是指无明显原因引起的汗腺分泌亢进的状态,实际上是一种汗腺过度分泌的自主神经功能性紊乱。继发性多汗则是因为人体罹患了于一些神经内分泌及其他系统的疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、中毒、药物副作用、心血管疾病、呼吸衰竭、类癌综合症、霍奇金病)而引起的多汗症状。按出汗部位分,多汗症又可分为全身性多汗和局部多汗。全身性多汗多为继发性多汗,而局部多汗则多为原发性多汗。头面部多汗症实际上也是一种原发性局部多汗,已知成因是支配头面部汗腺分泌功能的颈、胸交感神经活性过高所致,一般有家族倾向。2、头汗症有那些治疗办法?与手汗症的治疗不同的是,头面部因牵涉到“面子”问题,外用洗剂和局部注射肉毒碱都不太适合,而口服用抗胆碱止汗剂和抗焦虑药效果又有限,只能将希望寄托在胸腔镜下胸交感切除或CT引导下胸交感阻滞上。胸腔镜手术治疗头汗时需在T2切断胸交感神经,手术效果显著,但易出现严重的代偿性多汗;CT引导下胸交感阻滞治疗头汗的穿刺给药间隙在T2/3之间,因为并不将神经切断,而只是长期抑制其过度活跃的功能,在有效治疗头汗的同时,很少会出现严重的代偿性多汗,加之只需在背上扎两根细针,拔针后即可下床活动,几近无创,是治疗头汗的理想选择。(具体方法参考“手汗症的诊断与治疗进展”)
头痛是临床上常见的症状之一,通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的原因繁多,其中有些是严重的致命疾患,但更多的是精神、血管等因素引起的长期顽固性头痛。引起头痛的原因可以概括为以下几个方面。一 颅内疾病 包括脑膜炎、颅内肿瘤、脑出血、脑血栓、脑血管畸形以及脑外伤导致的脑组织损伤、颅内血肿等因素。这些因素往往有致命的风险,因此头痛患者先要做头部CT、磁共振等相关检查,排除上述风险。一旦确诊有上述疾病,应立即到正规医院接受相应治疗。二 眼、耳、鼻疾患导致头痛 青光眼、中耳炎、鼻窦炎、额窦炎等疾患可导致的头痛。青光眼、中耳炎、鼻窦炎、额窦炎等也容易导致头痛,患者应到五官科就诊,去除上述病因既可治愈头痛。三 血管因素导致的头痛 血管因素导致的头部供血不足是顽固性头痛最重要的原因之一。常见的原因包括:动脉硬化、动脉狭窄、血管痉挛、高脂血症、高血压、低血压、贫血等。治疗一是要治疗原发病,如纠正高血压、低血压、降脂,改善贫血;二是要改善大脑血供,可口服或静滴改善大脑血供的药物;三是可适当口服非甾体类镇痛消炎药物。值得一提的是,还有一种方法对于改善头部血供有良好的效果,即星状神经节阻滞。星状神经节是颈部的交感神经节,调节颈部血管的收缩。星状神经节阻滞能舒张颈部血管,明显改善头部的血供。因此,对于长期不愈的血管性头痛,选择星状神经节阻滞往往会达到意想不到的效果。四 精神因素导致的头痛 精神因素导致的头痛也是顽固性头痛最重要的原因之一。常见的原因包括:抑郁、紧张、焦虑、失眠、神经衰弱等因素。治疗一是改善抑郁、焦虑、失眠状态,口服镇静、安眠、抗抑郁焦虑药物;二是可口服非甾体类镇痛消炎药;三是口服改善大脑血供的药物。对于顽固性精神因素所致的头痛,星状神经节阻滞往往会起到意想不到的效果。星状神经节是颈部的交感神经节,不光调节颈部血管的收缩,还能显著改善植物神经功能,显著改善抑郁、烦躁、失眠等多项症状。我们曾治疗过许多精神因素所致的头痛、失眠患者,均能显著改善其头痛、失眠症状。五 颈椎病引起的头痛 颈椎病也是引起头痛的最重要原因之一。颈椎的退变、失稳、增生等改变均能刺激颈椎交感神经,引起椎动脉痉挛,导致大脑供血不足,从而引起头痛。星状神经节阻滞能阻滞兴奋的颈椎交感神经,从而扩张椎动脉、颈内动脉,显著改善大脑供血不足,治疗头痛非常有效。不愿意做星状神经节阻滞的患者可以口服镇痛药、改善大脑血供药等治疗,但长期应用存在一定副作用。六 偏头痛 偏头痛机制未明,可能和精神、血管、环境、遗传等多方面因素相关。偏头痛的治疗包括非甾体类镇痛消炎药、麦角胺类药物等。星状神经节阻滞、蝶腭神经节阻滞对顽固性偏头痛有满意的疗效,我科运用此方法治疗过许多顽固性偏头痛患者,疗效非常满意。七 颈椎病变引起的后枕部疼痛 颈椎寰枢关节的病变可引起顽固性后枕部疼痛。寰枢关节病变可压迫枕神经,导致顽固性后枕部疼痛。对于此型疼痛,常规药物治疗效果不佳。在寰枢关节附近行脉冲射频+阻滞的疗法效果很满意,是治疗此类疾患的最佳方法。八 丛集性头痛 丛集性头痛(cluster headaches)疼痛剧烈,是指在某个时期内突然出现一系列的剧烈头痛,一般无前兆.疼痛多见于一侧眼眶或(及)额颞部,可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕,有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。丛集性头痛一般药物治疗往往效果欠佳,蝶腭神经节阻滞效果良好,是治疗丛集性头痛的最佳方法。九 三叉神经痛 三叉神经痛一般呈闪电、刀割、针刺样剧痛,洗脸刷牙等可诱发。治疗一般用卡马西平,但副作用明显。目前更多患者采用射频热凝法,可以彻底治愈。十 其他 许多全身性疾病,如尿毒症、全身性红斑狼疮等也会引起头痛,这时需要治疗原发疾病。 值得一提的是,星状神经节阻滞是治疗顽固性头痛非常满意的方法,可以显著改善头部血供、改善植物神经功能状态,而没有长期吃药的相关副作用,值得在我国推广。武汉协和医院疼痛科运用此方法治疗过许多顽固性头痛患者,均取得非常满意的效果,而没有一例出现过副作用。
疼痛治疗除了使用非类固醇性消炎药、类鸦片药、及镇痛辅助药外,神经阻滞技术可说是疼痛科医师最常应用的法宝。对许多肩颈部、腰部、或四肢部位的腱鞘、滑液囊、肌腱炎、骶髂关节炎、梨状肌症候群、网球肘、腕管综合症等有不错的效果。带状疱疹后遗痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、烧灼样痛等难治性神经元性疼痛,应用特异性神经阻滞技术及神经变频(热)电调制刺激等方法,通过阻断痛觉传导通路、改善神经营养状态,调整神经传导功能,取得了满意的治疗效果。 在实际临床治疗中,有些疾病用药物等保守治疗无效,而又不适合或不能耐受手术治疗。以神经阻滞方法进行治疗,则可以获得药物治疗无法获得的效果,对患者来说比手术治疗损伤小、见效快、可耐受。也就是说,神经阻滞疗法是介于药物保守治疗和手术治疗之间的一种治疗措施。 有人把神经阻滞技术称为封闭疗法,这是错误的,“封闭”一词产生于对疼痛认识较浅,治疗手段较少的五十年代,在当时由于和国外的学术信息交流很困难,难以了解国外的正确术语,在翻译俄语时被人翻译错了,是可以理解的。谁知久错成为习惯了,现在很多医生还认为疼痛科医生做的治疗是封闭疗法。“封闭”一词在国内流传甚广,它与神经阻滞一样吗?那一个是正确的医学术语呢?神经阻滞的英文是Nerve block ”,这一术语已被全世界应用了近百年,目前仍在应用。神经阻滞系指用药物等手段阻止了神经冲动传导的治疗方法,不应译为“注射封闭”或“封闭疗法”。 目前有些非疼痛治疗专业医生,甚至一些护理人员,由于缺乏系统的知识和训练,热心于在疼痛点、穴位或神经末梢处注射多种药物来缓解疼痛,他们自称为“封闭疗法”。有的在注射液中加入少量局麻药物,有的则不加入。有的用于局部注射的药物种类繁多,在注射液内加入抗生素、动物血液制品、动物脏器制品、中药制剂、抗免疫制剂、抗肿瘤药物等。这类治疗虽然有时能缓解部分患者的疼痛,但也发生了许多并发症及医疗纠纷的事例。也有一些社会的闲散人员,以赚钱为目的,“一针走天下”,到处“封闭,使“封闭”一词增添了不良色彩。这种“封闭疗法”的称呼流传甚广,使某些医务人员和一些患者对正规的“神经阻滞”也产生误解,甚至存有惧怕心理。正规的医生不宜使用“封闭”这一不正规的词汇。况且,在英文、俄文和日文的疼痛文献中也找不到“封闭”一词的来源,在疼痛治疗中,还是称为神经阻滞疗法为好,这个术语是全世界通用的,具有科学性和规范性。 神经阻滞治疗所达到的效果在医学上的依据至少有以下三方面:一是阻止交感神经,使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态;二是阻滞感觉神经,阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状;三是阻滞运动神经,使肌肉松弛或暂时制动,使疼痛部位得到“休息”。 神经阻滞疗法是利用利多卡因或布比卡因等局麻药物,配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位来消除炎症、解除疼痛的一种治疗方法。但许多患者对于神经阻滞疗法了解不多,往往不易接受,认为注射的药物中含有激素,对人体不利,会引起骨质疏松等,甚至有的骨科医师也会反对。其实,对于神经阻滞疗法,远不必如此紧张。如果我们了解了它的作用、适应症和禁忌症后,就会明白和接受了。对于神经阻滞疗法要达到治疗的预期效果,必须通过三个重要环节,即正确的诊断、有效的药物组成、精湛的注射技巧。 神经阻滞疗法中的利多卡因或布比卡因等局麻药物是对神经系统有亲和性的麻醉药,它可以阻断疼痛的恶性循环,使神经系统得到休息和调整,能保护神经系统。它又有很强的镇痛作用,可以阻断局部病变发出的疼痛信号。大多数软组织疼痛多由于局部的无菌性炎症及软组织充血水肿刺激神经系统所致。利多卡因等麻醉药物合并类固醇药物(激素)可以改变局部的血液循环,减少炎性渗出,促进局部代谢产物的排出,从而消除局部炎性水肿,促进炎症吸收,并缓解肌肉痉挛。对有粘连的慢性病灶加用活血化瘀、理气止痛之药,以消除粘连,软坚散结,去瘀生新,改善组织代谢和缓解疼痛多种作用。癌症患者,多需要加用激素治疗,尤其是癌细胞迅速扩散、转移至脊椎骨造成的下肢疼痛,麻木等。有人担心所用激素药物会对人体造成副作用,其实由于神经阻滞治疗用药量较小、用在局部、又不是长期使用,不会对人体带来什么影响。因此神经阻滞疗法有给药直接,疗效迅速的优点。有些疾病经治疗后可以获痊愈。治疗时应做到明确诊断,无菌操作,部位准确,用药恰当等。一旦选用神经阻滞疗法还应坚持治疗,完成治疗疗程,以免中途停止,达不到应有的疗效。 神经阻滞疗法如果操作得当,基本没有什么危险性,患者无特殊的不适感,局部应用的类固醇药物量少,吸收缓慢,维持时间较长,对机体无明显副作用。但任何药物都有一定的副作用,神经阻滞疗法也可能产生一定的危险性,如局部的急性过敏反应、无菌操作不当引起的局部感染等,由于应用激素降低了局部的免疫能力,如果发生感染控制不利,可能产生局部组织的坏死、脓肿和窦道形成等。在神经阻滞中使用激素,以增强治疗效果已有近60年历史,当然在应用激素时应遵循:慎重负责、合理应用、按需用药、短期适量、防止滥用的原则。
每到秋冬更替的季节,一些中老年人总是在抱怨肩膀酸痛,办公室的工作人员由于长期伏案工作,肩部的肌肉韧带长期紧张,也容易出现这种状态,其实,这是羁患肩周炎的一种表现。什么是肩周炎呢?肩周炎的全称是肩关节周围滑囊炎,又叫“肩凝症”、“五十肩”,发病年龄大多在五十岁左右。肩周炎发病的症状是:肩关节僵硬不灵活,局部疼痛,并有明显的压痛点,尤其是在夜间疼痛加剧。在医生检查肩关节时,会发出“咯吱咯吱”的响声,中医称为“金鸡蛙鸣”,这是该病的一大特点。肩周炎一般多发生一侧,个别患者痛得夜间不能入眠。严重时连日常生活中的端碗吃饭、穿衣伸袖、大小便时解系腰带以及洗脸梳头都感到困难。其病理机制是炎性物质会把肩周围的肌肉、肌腱和滑囊粘住,时间一长肩膀完全不能活动。值得一提的是,肩周炎中有两种常见类型,分别为肩峰撞击征和肩峰下滑囊炎。肩峰撞击征是肩峰和肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举过程中与肩袖组织发生撞击和挤压,造成肩关节疼痛和上举功能障碍。一般而言,年纪较大者和投掷运动员,发生撞击及肩袖病变的较多。由于反复的投掷动作可能会影响肩袖附着点,而此附着点先天就是血供较少,因此很容易发生断裂。患者肩膀疼痛逐渐加重,当投掷或上举手臂时症状加剧。疼痛常放射到胳膊近端外侧和中段地方。若耽误治疗,病人可能会出现肌肉严重萎缩,且夜不能寐;如任其发展,后期则可能导致肩关节重要肌腱断裂,严重影响患者的功能和生活。肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,是全身最大的滑囊之一,位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方。疼痛运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重,夜间痛较著,运动时疼痛加重尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)疼痛一般位于肩部深处,涉及三角肌的止点等部位,亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。肩周炎可分为原发性和继发性两种,原发性肩周炎的发病原因多是由于人体发生退行性改变,关节周围骨质增生,滑膜液体分泌减少,肌肉、肌腱、韧带、关节囊之间摩擦加大,造成无菌性炎症,出现组织下渗出水肿,刺激周围神经而出现疼痛。患者由于疼痛,肩关节活动减少,日久导致肩关节周围的肌腱、韧带与关节囊之间形成粘连,出现肩关节活动障碍。继发性肩周炎主要是因肩部及上肢急性创伤后长期固定而诱发,如锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨骨折、肩关节脱位、肩袖断裂等,也可由于颈椎病导致肩关节周围无菌性炎症长期的不能治愈。 目前肩周炎的常规治疗方法是口服抗炎药物治疗和外用活血化瘀类贴剂治疗,但由于治疗周期长,疗效欠佳,患者不宜坚持治疗。疼痛科对此类疾病的治疗有独特的优势,安贞医院疼痛科通过神经阻滞疗法及病灶注射疗法,标本兼治,立竿见影。通过注射的方法,把消炎镇痛的药物直接注射到病变的神经干及周围组织,迅速减轻疼痛,松弛紧张的肌肉,消除炎症,促进肩关节功能的恢复,一般一次注射治疗症状可缓解一半以上,较重的患者也可在一个疗程内康复,是目前肩周炎患者较为理想的选择。
浅议“封闭”和注射治疗在疼痛门诊,很多人对“封闭”这个概念存有误解,感到很恐惧和排斥。这些人听说要打针,会瞪大了眼睛,反复的,惴惴不安的问:医生,是不是打封闭啊?封闭可千万不能打呀,封闭打了骨头会脆的,会发胖等等。说法还有很多。还有人认为,封闭就是打点麻药,麻药药效一过,不是还疼吗?那么到底什么是封闭,什么又是注射治疗呢。封闭我现在还没有查到哪本正规教科书或学术书上有过明确的定义,我的理解其实就是痛点注射。就是将混有局麻药、激素、维生素、改善循环等药物的混合液注射到病人身体病变的部位。当然这主要是针对身体躯体软组织的疾病,包括肌筋膜,肌肉附着点,韧带,关节囊,关节腱鞘,局部疤痕等。而注射治疗,包括痛点注射、神经阻滞、和神经毁损治疗。其内涵更为广泛。神经阻滞顾名思义,就是注射药物阻断神经。例如,颈神经根阻滞,枕大神经阻滞,星状神经节阻滞,胸椎旁、腰椎椎旁神经根阻滞、硬膜外阻滞都是我们很常用的阻滞。而神经毁损,则使用的是神经毁损药物或射频毁损而不是局麻药。注射治疗到底会不会导致像一些人所讲的“骨头会脆”、“发胖”等等呢。我认为不会。这其实是指注射液中所含有的激素带来很多副作用问题。但是,我们在注射液中含有的激素量很少。每次注射中所含有的激素,折算成强的松,仅仅相当于10到30毫克,而且是间隔一周左右注射一次。生理学上,人体糖皮质激素的生理分泌量就达到每天5到10毫克。关于这个问题,北京宣武医院疼痛科倪家骧教授做过一次实验。给病人每隔一周注射相当于20毫克的激素,连续4次,每日监测血液类固醇浓度。最后结果,治疗过程中浓度略有上升,45天后,体内类固醇浓度即完全恢复正常。对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴没有影响。可见严格按照疗程规范化治疗,不会有任何风险。另外神经阻滞为什么会起治疗作用,而不是麻药一过,还疼呢?这个机理相对复杂。第一:阻滞液中不但有局麻药,还有消炎药等。很多神经疼痛,不一定是神经本身产生了病变,而是神经走行通道的某处软组织出现了炎症、水肿。我们通过神经阻滞,不但阻滞了神经、也消除了神经周围的炎症,从而起了作用。如枕大神经痛,在枕大神经穿出枕后筋膜的区域发生了炎症。我们在枕大神经阻滞的同时,也将通过消炎药消除了枕大神经周围软组织的炎症从而恢复了神经的正常功能。第二:外周神经中往往含有交感神经的成分,我们阻断了感觉神经的同时,也阻滞了交感神经,交感神经广泛分布于局部的毛细血管等处。那么神经阻滞会使得神经支配区域的软组织毛细血管扩张,改善了病变局部的血液循环,从而促进无菌性炎症的消除。当然还有很多机理,什么神经组织的可塑性、疼痛记忆等,不一一赘叙。医学发展到今天,在CT、C型臂、神经刺激仪等影像、电子技术的辅助下,注射治疗已经由浅表部位的注射发展到深部部位的注射,如三叉神经半月神经节阻滞,翼腭神经节阻滞,胸交感干阻滞,腹腔神经丛阻滞,腰交感干阻滞,腰椎硬膜外侧隐窝注射等等。我真心的希望这项医疗治疗技术能够得到更好的发展,以求更好的为病人和医院医疗工作服务。
头晕是临床上比较常见的症状,比如休息不好,失眠就会引起头晕。经常头晕会严重的影响患者的学习与工作,大多数头晕症状经过休息和调理后会明显改善。如果有经常性、不明原因的头晕,就应该引起重视了,因为这种头晕可能是其它疾病引起的。那么临床上都有哪些疾病可能会引起头晕呢?引起头晕的常见疾病主要包括以下几种:一、神经系统病变:如脑缺血、小脑及脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。此外,植物神经功能失调以及某些神经症的病人也会常常感到头晕。二、耳部疾病:如内耳疾病。三、内科疾病:如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖高血脂、脑动脉硬化病等。四、感冒:有时感冒可能会有头晕的症状。五、颈椎病:颈椎病引起椎动脉供血不足而产生头晕症状。六、失眠:失眠会经常引起头晕。头晕可能不是我们想象的小毛病,它可能是某些严重的疾病的信号。由于头晕的原因比较复杂,明确头晕的病因也并不像想象的那么简单。经常性头晕的患者应该及时到医院就诊,以免耽误治疗,错过最好的治疗时机。
胸痛是指位于胸前区的疼痛和不适感,是一种常见症状,患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或者针刺样痛。胸痛病因繁杂,病情轻重不一,致命性胸痛可威胁患者生命。胸痛产生的机制是各种化学、物理因素及刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动,上传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛病因复杂,涉及多个器官和系统,而且胸痛的病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致。PADLEY S P G,RODITI G,NICOL E D.Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis (CG95).A step change in the requirement for cardiovascular CT[J].Clin Radiol,2017,72(9):751-753.DOI:10.1016/j.crad.2017.04.020.怎样接诊胸痛患者重点了解胸痛的部位(胸骨后、心前区、侧胸)、性质(阵发性灼痛、刀割样痛、压榨样痛)、持续时间(持续性、间断性,数秒钟、数分钟、数小时)、加重或缓解胸痛的因素(活动、情绪激动、饱食后是否加重,休息、含服硝酸甘油后是否缓解等)、伴随症状(咳嗽、咳痰、发热、休克、反酸、吞咽困难、出汗、焦虑、抑郁)、年龄(老年、中青年)、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等)。胸痛患者的检查监测其血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征及重点进行心肺检查对明确诊断十分重要。体格检查中强调望诊、触诊、叩诊、听诊相结合。望诊:观察皮肤是否有疱疹、红肿、胸廓畸形等;触诊:明确患者胸部是否有压痛、触痛;叩诊:明确有无浊音、过清音,心界浊音是否扩大;听诊:认真听诊肺部呼吸音、心脏听诊是否有杂音等。根据问诊和体格检查的实际情况,针对不同的胸痛患者,有选择地进行心电图、心肌酶、胸部X 线、CT、血尿便常规检查、超声心动图等检查。对胸口痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因,诊断与鉴别诊断一.胸骨后疼痛:胸骨后疼痛,通常指胸骨前区正中剑突以上区域的疼痛。这种疼痛比较常见,引起此类疼痛的原因比较多。1.急性冠状动脉综合征:急性冠状动脉综合征是临床中最常见的致命性胸痛。典型的心绞痛呈压榨性或憋闷等,疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部。胸痛持续时间为2 ~ 10 min,休息或含服硝酸甘油后3 ~ 5 min 可缓解。劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等均可诱发。发生心肌梗死时患者胸痛持续时间常>30min,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现,硝酸甘油无法有效缓解。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。葛均波,徐永健. 内科学[M].8 版. 北京:人民卫生出版社,2013.2.心包疾病:心包是包裹心脏和出入心脏的大血管根部的纤维浆膜囊,有脏层和壁层两层,发生炎症改变即为心包炎。胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征,常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射至颈部、左肩、左臂、上腹部。疼痛性质尖锐,与呼吸运动相关,因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重,部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状,感染性心包炎可伴发热。急性心包炎早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音。3.食道炎:食道黏膜浅层或深层组织由于受到不正常的刺激,食道粘膜发生水肿和充血而引发的炎症。其症状主要是以吞咽疼痛、困难、心口灼热及胸骨后疼痛居多,当食道炎严重时可引起食道痉挛及食道狭窄。胸痛特点为卧位,夜间、休息及饮水或进餐后易发病,活动后反而减轻,又称为夜间睡眠性胸痛,疼痛症状能被硝酸甘油缓解。4.主动脉夹层:主动脉夹层,又称为主动脉夹层分离,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛,向胸前及背部放射,随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。多数病例在起病后数小时至数天内死亡,在开始24小时内每小时死亡率为1%~2%,少数起病缓慢者疼痛可以不出现。5.病毒:常有咽喉疼痛,发热,食欲减退等前驱症状,继之突然发生胸骨后剧烈疼痛,并常因咳嗽、喷嚏、转动身体而加剧,疼痛常在3~7天内消失。6.纵隔病变:纵隔介于左右两侧胸腔之间,前方为胸骨,后方为胸椎,下为膈肌,上与颈部相连。纵隔肿瘤压迫局部神经而引起的持续性疼痛,并可伴有呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状。急性纵隔炎在胸骨后疼痛的同时,可伴发高热、畏寒等症状。7.肺栓塞:为脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程,表现为突发性胸痛,伴有咯血、呼吸困难、休克、并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。8.食管裂孔疝:指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。常见症状为胸骨后疼痛、位于胸骨下1/3,可放射到肩、臂部。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。二.右前下胸疼痛1.急性胆囊炎:由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症,右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,少见寒战,早期多无黄疸,当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时,可出现黄疸。2.肝脏病变:急性肝炎、 急性肝淤血 发作时压痛明显 细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈, 主要为局限性压痛 ,肝癌常无明显的压痛。肝肿大症状时,在肝区常伴有疼痛。隐痛多揭示为病毒性肝炎引起。肝区剧烈而持续性的疼痛,随体位改变或咳嗽而加剧时,多考虑是肝脓肿、肝癌。3.膈下脓肿:脓液积聚在膈下与横结肠及其系膜的间隙内。膈下脓肿绝大多数是由于腹腔内器官化脓性感染,空腹脏器穿孔所致的腹膜炎引起的并发症。脓肿部位可有持续性钝痛,深呼吸时加重,疼痛一般位于近中线的肋缘下或剑突下。上腹部胀满不适,上腹或下胸部隐痛,可牵扯肩背部或后腰部疼痛。4.胸膜炎:病毒或细菌刺激胸膜所致,胸痛是胸膜炎最常见的症状,常突然发生,程度差异较大,可为不明确的不适或严重的刺痛,胸膜炎是壁层胸膜的炎症,产生典型的胸膜炎性疼痛。胸廓侧壁和横膈外侧部的壁层胸膜由肋间神经支配,胸膜炎性疼痛通常位于这些神经的皮肤分布区。横膈中央部的壁层胸膜由膈神经支配,这些部位炎症产生的疼痛可牵连到颈部和肩部。脏层胸膜无疼痛神经受体。5.消化道溃疡穿孔:疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。疼痛发生后会持续半小时到三小时,经过历时数周的间歇性疼痛后,会出现一段短暂的无痛期。三.左前下胸部疼痛:脾曲综合征:由于脾曲部结肠强烈的屈曲和(或)粘连而引起的肠腔良性狭窄,导致气体或粪便积滞。右季肋部疼痛,多在进食时或饭后发生,排便或排气后症状明显缓解或消失。疼痛强弱不等,呈阵发性。左上腹部膨胀感或压痛。四.肋骨软骨炎:有称为胸壁肌肉骨骼疼痛(musculoskeletal pain):疼痛的地方只集中一点,病人能明确地指出来。疼痛时间不长,每次通常只维持一、两秒,有机会复发。病人深呼吸、咳嗽、打喷嚏或转身时,胸口即刺痛,甚至剧痛。痛楚可能比其它疾病引起的胸痛更强烈,但大多数于数天至两、三星期内好转。多由于扭伤肋骨间的软骨并发炎,即肋骨软骨炎(costochondritis)是较常见的胸壁疼痛疾病之一。胸壁疾病中的肋软骨炎、筋膜炎及胸椎疾病等,胸椎及背部疾病刺激脊浅表神经,诱发神经痛,也会导致患者感觉胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛经常是隐匿性和持续性疼痛。WINZENBERG T,JONES G,CALLISAYA M.Musculoskeletal chest wall pain[J].Aust Fam Physician,2015,44(8):540-544.流行性感冒等病毒引起的Tietze'ssyndrome,导致全身骨痛。五.颈源性胸痛: 局限于某一特定部位如剑突、胸骨体、胸肋关节处。多数胸壁疼痛与体位有关,可因深呼吸、翻身或手臂活动加重。颈部、背部、胸椎,甚至是肩部的疼痛均可能牵涉胸壁,引发胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的诊断性特征是固定部位的胸壁压痛。需要警惕的是,胸壁压痛并不能排除严重冠状动脉疾病的存在。六.整个胸部疼痛:1.焦虑性胸口疼痛(anxiety-relatedchestpain),疼痛维持数小时、数日、数年,甚至十年以上。整个胸部任何位置都可能疼痛,同时又胸闷。静止时,不论坐下、躺下或没有工作在手,就开始感到胸口不适,工作时或运动时会消失。同时主诉多种症状:头晕、冒汗、恶心、气促、怕热、怕冷、手脚或嘴唇麻痹,希望尽快治好病。2.心脏神经症:症状多种多样,常见有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。大多发生于青壮年,20岁~40岁者最多,也可见于高中级白领、空巢患病中老年人、心梗中风后患者疼痛部位不确定,发作时间数秒到数小时。七.胸部的带状疱疹:带状疱疹最初的症状包括瘙痒和皮肤灼烧感,如果感染区域在胸部上方,极易被误认为心脏病发作。但实际上,几天后皮疹和水泡就会相继出现。有时疼痛剧烈,皮肤上无疱疹。胸痛患者ABC接诊胸痛患者时,为了确保医疗安全、快速高效地诊断,医生需要思考以下3个问题,反复问“为什么”:(1)导致胸痛最可能的疾病是什么?为什么?(2)是否为致命性胸痛?为什么?(3)还有其他导致胸痛的疾病吗?为什么?接诊胸痛患者时,首要任务是识别致命性胸痛患者、危急重症患者,确保患者生命安全。其次,不要忽略隐匿性胸痛疾病,如气胸、冠心病、带状疱疹等。医生要向患者解释胸痛的原因,消除患者的顾虑和担忧,与患者建立相互信任的医患关系,帮助焦虑等心理障碍导致的胸痛患者树立信心,战胜疾病。
绝大多数患者以及部分医务人员认为疼痛治疗中的局部注射疗法就是封闭,甚至百度百科和一些医学专著也将这两个术语混为一谈。这是一种错误的认识。二者的主要区别如下:1.作用机制不同封闭的原意是在病灶的近端或周
膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液,可以保持关节软骨面的滑润,增加关节活动范围。滑膜炎(synovitis),是一种多发性疾病,由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜,会产生大量积液,使关节内压力增高,如不及时消除,则很容易引起关节粘连,影响正常活动。膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症,是由多种原因引起的关节内滑膜组织功能异常和形态改变,滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收,膝关节就会产生积液。滑膜的形态改变,还会侵袭膝关节软骨,产生以关节疼痛肿胀反复发作,功能受限,肌肉萎缩等为主要临床表现的一种疾病。不及时治疗会导致膝关节骨性关节炎,存在很大的致残危险。病因: 原发性与继发性两种。原发性滑膜炎病因不明,多出现于类风湿性关节炎等疾病。继发性滑膜炎多由外伤、微小损伤、关节邻近组织的炎症、感染、关节盘移位、骨关节病以及自身免疫反应等因素所致。病理:急性期可见滑膜充血,滑膜下血管增多,血管排列紊乱。滑膜细胞增生,滑膜下炎性细胞浸润。当滑膜炎由急性转为慢性时,滑膜组织增生、肥厚,滑膜表面血管明显减少,滑膜组织变成黄白色。增厚的滑膜表面出现绒毛状突起,炎性渗出物增多,滑膜与关节窝发生粘连。主要症状:患者常常感到活动受限,上下楼关节疼痛、不敢使劲、不敢下蹲,久坐站起时关节僵硬迈不动步,脚步发空,严重者关节肿胀、积水、变形甚至下肢瘫痪。膝关节创伤性滑膜炎患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛,滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时,特别是有一定阻力地做伸膝运动时,髌骨下部疼痛会加剧,被动极度屈曲时疼痛也明显加重。查体:①髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满,触诊松软,甚至有囊性感,关节积液如超过50毫升,浮髌试验呈阳性。②关节穿刺抽出液体多为黄色,清澈,或有血液而呈粉红色,细菌培养阴性。③X线检查滑膜炎骨质无异常,或者有退行性改变,或者有关节内游离体,骨关节边缘有骨刺。急性膝关节外伤史,伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液,膝关节明显肿胀、发热,不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围可有局限性压疼点,浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜,可能无明显外伤史,主要表现膝关节发软及活动受限,肿胀持续不退,不敢下蹲。活动增多时加重,休息后减轻。久病者,可扪到膝关节囊肥厚感。临床分级:1、一度滑膜炎:以关节疼痛为主,关节肿胀不明显或伴有轻度肿胀,走路咯吱咯吱弹响,上下楼或用力时关节疼痛或有不适感。2、二度滑膜炎:关节肿胀,疼痛不明显,下蹲或打弯有不适感、个别患者出现肌肉萎缩,过度运动后肿胀。早晨症状比较轻,晚间加重。3、重度滑膜炎:关节肿胀、疼痛比较明显,并伴有积液、骨刺、游离骨。滑膜病变及关节液渗出性变化程度与关节腔内压升高及氧分压下降正相关系,所以提高关节腔氧分压,降低关节腔内压,具有促进炎症吸收及滑膜修复作用。治疗方法首先应避免引起创伤或劳损的运动,减少膝部负重及屈伸活动。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施,直腿抬高可促进血液循环,有利于关节积液吸收,轻度膝关节滑膜炎一般不必卧床休息,可短距离行走,若积液量多,应适当休息,抬高患肢,床上做膝关节功能锻炼。穿刺疗法关节积液较多、张力大时,可进行关节穿刺,将积液和积血完全抽净,并向关节腔注射透明质酸钠,它是关节滑液的主要成分。关节炎中的各种病理改变与它的减少和理化性质改变有密切关系。注射透明质酸钠有以下作用:覆盖关节软骨表面,可以保护关节软骨,防止或延缓进一步退变;保护关节滑膜、清除致痛物质,有明显减轻疼痛的作用;改善关节的挛缩状态,增加关节的活动度;对退变关节的滑液有改善作用。药物治疗目前治疗滑膜炎的药物主要分为口服与外用两大类。外用药物均为消炎药,可通过消除炎症来缓解症状,对滑膜劳损或创伤无治疗作用。口服药部分同外用药作用机理相同,少有可对滑膜病变进行有效治疗的用药。外敷滑膜消肿贴膏药刺激穴位,疏通微循环,扩张血管,促进局部血液循环,改善周围组织营养,促使滑囊内液体吸收,使之重归产生和吸收动态平衡,达到消除滑囊内滑膜炎症而痊愈的目的。 预防经常进行户外运动,多出汗,可帮助排除体内多余的酸性物质,从而防止滑膜炎的发生。但是要避免过度劳累,加强保暖。要注意调整自己的衣着,保护好滑膜炎容易发病的膝关节部位,不要再贪恋空调,平时多注意活动锻炼,更好的预防滑膜炎。正确角度的蹲步骤为:背靠墙壁站立,双足距离墙约30厘米。绷紧腹部肌肉使腰背部平靠于墙壁。将膝关节弯曲至90度,膝关节前方不超过脚趾。下蹲,保持5秒后回到开始的姿势。每天练习3组,每组10次,每周3天。持续6-8周。如果没有正确掌握方法,这套训练就会变成“垃圾动作”,达不到目的,还会产生损伤。该方法需要掌握的要素较多,对于已有疼痛症状的患者,想练习“蹲”动作要在医生指导下,确保正确掌握了再练习,不要在家随意练习。此外,“蹲”这套动作主要是要增强股四头肌肌力,其他动作也可以达到目的,例如平卧床上进行屈伸膝关节、直抬腿及坐位不负重屈伸膝等动作。建议每日健步走5000步有不少膝关节疼痛患者陷入“不走”的极端,有的陷入“暴走”的极端,这两者都是偏颇的。从中医层面来说,“风寒湿三气杂至而为关节之痹痛”。因此,通过保暖及适当的走动可以避免“不通则痛”,达到“通则不痛”。从西医层面来说,适量走动能保持膝关节的柔和度及顺应性,而局部关节软骨也能通过关节挤压得到营养及支持。然而,每日步数超过10000步,这种过度的、过量的、不正确的走路也会极大地影响软组织平衡,不断的软骨磨损会刺激滑膜造成急性渗出,表现为关节的肿胀、屈伸受限。建议:早中期膝关节炎患者,每天走5000~6000步最合适,也是必要的。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。